Helena Hirvonen – Hoivatyön logiikka 2000-luvun Suomessa

Intro

Hoiva tuo radikaalisti poikkeavan näkökulman markkinaorientoituneeseen tehokkuusajattelun yhteiskuntaan. Samalla hoiva koskee tavalla tai toisella hyvin laajaa osaa kansalaisista: pelkästään sosiaali- ja terveydenhuollon palveluksessa työskentelee yli 300 000 henkilöä, joiden työhön hoiva olennaisesti kuuluu. Lisäksi Suomessa arvioidaan olevan n. 300 000 omaishoitajaa. Tämän lisäksi hoiva kuuluu tavalla tai toisella monien 3. sektorin järjestöjen toimenkuvaan. Hoivatyö, jota käytän tässä yleiskäsitteenä toisista huolehtimisen eetosta sisältävästä työstä, on siis hyvinvoinnin tuotannon ytimessä. Se, millä tavalla yhteiskunta huolehtii kansalaistensa perustarpeista, heijastelee aika hyvin hyvinvointivaltion yleisempää tilaa ja sen ihmiskuvaa: nähdäänkö meidät ensisijaisesti kansalaisina, asiakkaina vai kuluttajina, ja onko järjestelmä solidaarinen vai markkinaehtoinen ja eriarvoisuutta tuottava ja syventävä.

Oma motivaationi tutkia hoivaa ja hyvinvointityötä nousee hoivatyöntekijöitä koskevista tilastollisista havainnoista 2000-luvulla. Työolobarometreissä on havaittu 2000-luvulla selvä trendi: suhteessa muiden ammattialojen työntekijöihin, kokevat julkisen sektorin sosiaali- ja terveydenhoitoalan työntekijät oman työnsä sekä fyysisesti (55%) että henkisesti (80%) selvästi muita raskaampana (Kunta-alan työolobarometri 2009). Lisäksi sosiaali- ja terveydenhoitoalan työntekijät kokevat muita ryhmiä useammin, että heillä on liikaa töitä suhteessa työpaikkansa henkilöstömäärään. Uupumuksen ja riittämättömyyden kokemukset ovat työntekijöiden joukossa valitettavan yleisiä, samalla kun erityisesti terveyden- ja sairaanhoidon puolella kokemukset potilasväkivallasta ovat yleistyneet.

Erot hoito- ja hoivatyötä tekevien ja muiden ammattiryhmien välillä ovat edellisten tilastojen osalta varsin selvät. Jos vielä verrataan suomalaisia hoivatyöntekijöitä esimerkiksi pohjoismaisiin kollegoihinsa, käy ilmi, että suomalaiset tekevät selvästi muita useammin yötyötä sekä palkatonta ylityötä, mutta ovat pohjoismaisia kollegoitaan keskimäärin paremmin koulutettuja. Lisäksi puutteelliset henkilöstöresurssit aiheuttavat suomalaisille muita enemmän kiirettä (Kröger et al. 2009, Järnefelt & Lehto 2002). Näistä edellä mainituista epäkohdista huolimatta (julkisen sektorin) sosiaali- ja terv. hoitohenkilöstöryhmät ovat motivoituneita ja sitoutuneita sekä ammattiinsa että työorganisaatioonsa ja ovat vahvasti kiinnostuneita omasta alastaan ja sen ilmiöistä (mt.). Toisaalta monet kertovat samalla harkitsevansa vakavasti ammatin vaihtoa, sillä työn olosuhteisiin – sen raskauteen ja työsuhteiden jatkuvuuden epävarmuuteen – suhteutettuna työstä maksettava korvaus koetaan riittämättömäksi.

Oma tutkimukseni koskee näitä edellä kuvattuja ryhmiä, sosiaali- ja terveydenhoitoalan ammattilaisia, joita olen haastatellut vuosina 2007-2009. Haastatteluissa työntekijät ovat varsin vapaamuotoisesti kertoneet omasta työstään, siinä kohtaamistaan ongelmista sekä onnistumisen hetkistä. Esittelen tässä kuitenkin hoivaa tai hyvinvointityötä[1] hieman yleisemmin, ensin suomalaisen hyvinvointivaltion näkökulmasta, ja etenen sitten hoivan logiikan esittelyyn.

Yleistä hyvinvointipalvelujen muutoksesta

Suomalaiseen hyvinvointivaltioon ja sen tuottamiin palveluihin, kuten hoivapalveluihin, liittyy muista Pohjoismaista poiketen se piirre, että vasta kun palvelujärjestelmät oli saatu meillä hinattua 1980-luvulla pohjoismaiselle tasolle, niitä lähdettiin jo kovalla kiireellä purkamaan tai uudelleenorganisoimaan (Julkunen 2006). Julkusen mukaan talous asettaa yhä tarkemmin hyvinvointivaltion rajoja, ei sosiaalipolitiikan kyvyttömyys tai sen kannatuksen mureneminen. Hyvinvointityössä ovatkin 1980-luvun lopulta saakka puhaltaneet uudet tuulet. 1990-luvulla lama antoi lisäpontta uudistuksille ja muutoksille, joita julkisen sektorin palveluihin toivottiin. Julkista sektoria moitittiin jäykästä ja byrokraattisesta rakenteesta, joka ei mahdollistanut palveluiden tehokasta tarjontaa kansalaisille ja kuntalaisille, joita sittemmin on alettu nimittää asiakkaiksi ja kuluttajiksi. Näihin toimijoiden nimittämisen tapoihin tiivistyykin hyvin muutos, jonka myötä yksityisen sektorin johtamisoppeja on alettu hiljalleen omaksua julkiseen palvelutuotantoon, myös hoivapalveluihin ja sitä kautta hyvinvointityöhön. Uutta johtamis- ja hallinnointikulttuuria kutsutaan yleisesti termillä uusi julkisjohtaminen (New Public Management). Mukaan ovat tulleet ammattijohtajat, managerit ja tulosjohtaminen, ja toisaalta julkisten palveluiden kilpailutus ja ostopalvelusopimukset yksityisiin hoivapalvelutuottajiin. Reformin tavoitteena on ollut antaa tilaa kaupalliselle liiketoiminnalle julkisissa hyvinvointipalveluissa. Myös julkisen sektorin omat toimintayksiköt ovat yhä enemmän itse vastuussa esim. yksikön budjetin noudattamisesta.

Ammatillinen hoiva

Kun ajatellaan julkisen sektorin toiminnan tehostamista, olisi hyvä muistaa muutama seikka: ensinnäkin Suomen terveydenhoitomenot ovat tällä hetkellä vain 8,4 % BKT:sta, mikä on selvästi alle OECD-maiden keskiarvon. Näiden palveluiden voidaan siis kansainvälisesti verraten katsoa toimivan jo nykyisellään varsin tehokkaasti. Toiseksi, Suomen sosiaali- ja terveydenhoitomenot ovat kokonaisuudessaan n. 28% BKT:sta, joka on sekin hieman alle EU-maiden keskiarvon. Tässä mielessä hoivapalveluiden tuotannon tehostamiselle on vaikeaa löytää taloudellista syytä. Varsinaiset syyt lienevätkin siis etupäässä ideologisia. Julkisuudessa perusteena käytetään usein uhkaa kansallisen huoltosuhteen heikkenemisestä. Tavallisimmin puhutaan ”eläkepommista” ja ”väestön ikääntymisestä”, kun halutaan perustella julkisia menoleikkauksia.

Uudet ajattelu- ja toimintamallit hoivapalveluiden järjestämisessä ovat vaikuttaneet suoraa julkisen sektorin ydintyövoimaan, eli niihin liki kolmeensataantuhanteen henkilöön, jotka työskentelevät sosiaali- ja terveydenhoidon palveluissa. Myös hoivatyön ammattilaisten etujärjestöt ovat tänä syksynä aktivoituneet alaan kohdistuvien jatkuvien muutos- ja tehostuspaineiden alla, esittämällä kritiikkiä jatkuvaa tehostamispaineita vastaan. Sekä TEHY että SuPer, eli suurimmat sosiaali- ja terveenhoitoalan ammattijärjestöt ovat lanseeranneet omat kampanjansa. TEHYn kampanjan tarkoituksena on kyseenalaistaa vallitseva tehokkuuspuhe ja haastaa ihmiset arvioimaan tehokkuuden sijaan hoito- ja hoivatyön tuloksellisuutta. TEHYn kampanja kulkee nimellä Tuloksentekijät, ja sen mainoksia on syksyllä 2010 ollut näkyvästi esillä lehdissä ja internetissä. Kampanjaa kuvataan seuraavasti:

Tuloksellisuutta ei mitata vain rahassa tai suoritteina, vaan ratkaisevaa on lopputulos – kuinka paljon ja kuinka vaikuttavia ja laadukkaita terveyspalveluita pystytään tuottamaan. Juuri tämä osa-alue jää julkisessa keskustelussa vähälle. Käytännössä siis on kyse hyvinvoivasta henkilöstöstä, toimivista työprosesseista ja tyytyväisistä potilaista palveluiden taloudellisen järjestämisen ohella.”

SuPerin eli Suomen lähi- ja perushoitajien liiton lanseeraama kampanja puolestaan kulkee nimellä ”Joku raja joustamisellakin”, ja se kuvaa toista keskeistä elementtiä hoito- ja hoivatyön ammattilaisten mentaliteetissa. Kampanjan tunnuslause on kuvaavasti ”Jo riittää liika jousto ja kiltteys!”, jolla viitataan siihen, kuinka hoivatyölle keskeinen toisista välittämisen eetos ajaa työntekijät helposti liian tiukoille, joustamaan liikaa omista henkilökohtaisista tarpeistaan ja toiveistaan. Kampanjan tavoitteena on ollut saada hoitoalalta karsittua pois epäterveet ja sopimusten vastaiset työaikakäytännöt ja valistaa SuPerilaisia omista oikeuksistaan. SuPerin tuoreen kyselyn mukaan 60 % hoiva- ja hoitotyön työaikajoustoista tapahtuu ns. harmaana ylityönä ilman asianmukaista korvausta.

Näistä molemmista kampanjoista syntyvä vaikutelma on se, että sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä pyörii tällä hetkellä pitkälti työntekijöiden venymisen ja joustamisen varassa. Julkisen sektorin omasta, olemassa olevasta henkilöstöstä puristetaan irti kaikki mitä saadaan – ja jos ei saada, on uhkana nykyisin toiminnan kilpailuttaminen ja sen siirtäminen yksityiselle palveluntarjoajalle. Esimerkiksi juuri työaikajoustot kuormittavat siis tällä hetkellä kohtuuttomasti hoitohenkilökuntaa. Sosiaali- ja terveydenhuollossa kärsitään monissa toimipisteissä ankarasta sijaispulasta, samalla kun työpaikoilla on päällä sijaisten palkkaamiskielto sijaisista aiheutuvien kulujen vuoksi.  Joustoja vaaditaan siis jatkuvasti palkkalistoilla jo olevilta työntekijöiltä. Sijaispulan vuoksi aina joku jää tekemään pitkän vuoron, koska ”kaveria ei jätetä” on tiiviin työyhteisön keskeinen periaate. Myös monien työntekijöiden kokema aito huoli potilaiden ja asiakkaidensa turvallisuudesta ja hyvinvoinnista aikaansaa omien voimavarojen ylittämistä. Hyvinvointityön eettiset periaatteet ja työn toimintaympäristön asettamat rajoitukset aiheuttavat konflikteja, jotka voidaan hoivatyön kaltaisessa ruumiillisessa, tunnetyötä ja vuorovaikutussuhteiden luomista edellyttävässä työssä kokea voimakkaasti henkilökohtaisina (ks. esim. Henriksson ja Wrede 2008, Rasmussen 2004).

Omaishoito ja kotihoidon eriarvoistavat tendenssit

Vaikka Suomessa hoivatyötä tehdään paljon ammatillisena työnä julkisen sektorin hoivavastuun alaisena, on myös omaisten ja perheenjäsenten rooli viime aikoina korostunut hoivan informaaleina tarjoajina. Varsinaisia omaishoitajia arvioidaan olevan tällä hetkellä n. 300 000, joista vain reilu kymmenesosa kuuluu omaishoidon tuen piiriin. Omaishoitajat ovat vammaista, sairasta tai iäkästä perheenjäsentään säännöllisesti hoitavia henkilöitä. Tukimuotona KELAn omaishoidontuki ei käytännössä korvaa omaisen hoitoon ja hoivaan annettua työpanosta (kuten ei lasten kotihoidontukikaan), vaan kyse on ennemminkin symbolisesta kädenojennuksesta kunnan taholta omaiselle, joka julkisen hoivapalvelujärjestelmän sijaan tai sen rinnalla kantaa päivittäisen vastuun läheisensä huolenpidosta. Tällä hetkellä omaishoidontuen taso vaihtelee n. 350 eurosta 600 euroon kuukaudessa, ja vain erityistapauksissa, kuten saattohoitovaiheessa olevaa omaista hoidettaessa, tukea maksetaan lyhytaikaisesti tätä enemmän. Tällä hetkellä omaishoidon tuen taso määräytyy kuntakohtaisesti. Omaishoidosta kunnille koituvat säästöt ovat tuntuvat, sillä esimerkiksi vanhuksen laitoshoitopaikan todelliset kustannukset kunnallisessa hoivakodissa voivat olla n. 100 €/päivä.

Ihmisten kotona tapahtuvan hoidon ja hoivan lisääminen on nähty toistaiseksi lähes ainoana keinona kasvavan ikääntyneen väestönosan siedettävän elämänlaadun turvaamiseksi siten, että kuntien talous siihen taipuu ja julkinen hoivavastuu tulee kannetuksi – edes näennäisesti. Vastuunosoittamisen yhteiskunnassa omaisia integroidaankin yhä tiiviimmin osaksi julkisvetoista hyvinvoinnin tuotantoa (Julkunen 2006). Julkisuudessa omaisten ja läheisten kotona antama omaishoito esitetään useimmiten moraalisena velvollisuutena, jalona tekona ja hyveenä, johon yhä useampien kansalaisten halutaan osallistuvan. Kyse on kuitenkin samalla erittäin raskaasta työstä, joka vaatii hoitajalta paitsi lähimmäisenrakkautta, myös kovaa fyysistä ja psyykkistä kestävyyttä sekä sinnikkyyttä ja valppautta omaisensa edunvalvonnassa (Anttonen ym. 2009). Omaishoitajat voivat jäädä myös aika yksin hoitamansa läheisen kanssa. Toisaalta, vaikka omaishoitaja kokisi olevansa kodin vanki vaikeasti liikkuvan tai jatkuvaa valvontaa tarvitsevan omaisensa kanssa, kieltäytyvät monet silti viimeiseen asti sijoittamasta omaistaan kunnan tarjoamaan hoitopaikkaan, tai ”säilytyspaikkaan”, kuten jotkut omaishoitajat asian ilmaisevat. Tässäkin asiassa kansalaisten eriarvoisuus on kasvamassa kovaa vauhtia: perheiden ja läheisten sekä kansalasiyhteiskunnan merkitys erityisesti vanhuksia koskevassa hoivatyössä kasvaa koko ajan, samalla kun kunnallinen hoivapalvelu aletaan nähdä viimesijaisena ratkaisuna.

Kotona tapahtuvaan hoivaan liittyy eriarvoisuutta kasvattavia seikkoja, joista yksi keskeisimmistä liittyy yksityisten hoivapalveluiden ostamiseen. Taloudellisten resurssien kysymys nousee esiin monella tapaa kotona yksin asuvien vanhusten palveluissa. Ajatus siitä, että hoivaa ja hoitoa tarvitsevat vammaiset ja vanhukset ostaisivat kotiin hoitoa joko kunnan palveluseteleillä kompensoituna tai kokonaan omalla rahalla on Suomessa pikku hiljaa normalisoitunut. Ne, joilla tähän ei ole varaa, tyytyvät kunnan niukoin henkilöstöresurssein tuotettuun kotipalveluun. Näissä julkisissa palveluissa jokaisen kotona asuvan yksilöllisiä toiveita esim. ruokailu- tai peseytymisaikojen suhteen on käytännössä mahdoton toteuttaa. Kyse hyvästä hoivasta siis kilpistyy tässäkin usein rahaan ja kansalaisten varallisuuteen sekä omaisten läsnäoloon ja heidän kyvykkyyteensä valvoa lähimmäisensä etuja. Yksilölliset erot ihmisten toimintakyvyssä voivat kuitenkin olla valtavat. Monet hoivatutkijat pitävätkin epärealistisena ajatusta kansalaisista kuluttajina ja asiakkaina, jotka kykenevät vertailemaan hintoja ja vaatimaan heille kuuluvia palveluita. Traagista on lisäksi se, että usein juuri eniten näitä palveluja kaipaavat kansalaiset voivat jäädä vaille palveluja koska eivät kykene tai osaa niitä hakea.

Koska vain pieni osa omaishoitajan kriteerit täyttävistä kansalaisista edes kuuluu omaishoidon tuen piiriin, on siis harhaanjohtavaa ajatella, että julkiset palvelut ylipäätään vastaisivat pääosasta hoivaa. Hoivatyön tekeminen kuuluu yhtälailla kansalaisyhteiskunnalle ja perheille ja omaisille, tehtiin sitä korvausta vastaan tai ilman. Hyvinvoinnin tuottaminen on siis jotain joka on ikään kuin liikkeessä meissä, minkä vuoksi sitä on vaikea käsittää, saatikka mitata hyvinvoinnin tuottamisen tehokkuutta ja tuloksellisuutta taloudellisin, numeerisin mittarein kvartaalitalouden olosuhteissa (tästä  lisää esim. Korpela 2008). Hoivan taloudelliseen mittaamiseen on kuitenkin viime aikoina pyritty yhä enemmän esimerkiksi hoivapalvelujen kilpailuttamisen nimissä.

Hoivan kilpailutus

Vastuunosoittamisen yhteiskunnassa myös järjestöt on integroitu osaksi julkisvetoista hyvinvoinnin tuotantoa (Julkunen 2006). Kilpailutus asettaa järjestöt uusiin tilanteisiin ja tuottaa myös ristiriitoja järjestöjen kansalaisia edustavan tehtävän ja palvelujen tuotantotehtävän välille. Tästä huolimatta väestön huoltosuhteen heikkeneminen ja monien kuntien kireä taloudellinen tilanne ovat viime vuosina saaneet monet kunnat havahtumaan palvelujen kilpailuttamiseen. Hyvinvointipalveluita tuotetaan nykyisin yhä enemmän ns. monituottajamallin mukaan, jota kutsutaan myös tilaaja-tuottaja-malliksi. Tässä kunta toimii tilaajana, joka kilpailutuksen myötä antaa palvelujensa tuotannon yksityisen tai kolmannen sektorin toimijan käsiin. Vaikka palvelujen laadun sanotaan olevan kilpailutuksen ykköskriteeri, myöntävät kuntien luottamushenkilöt palvelun kustannusten nousevan käytännössä muiden seikkojen edelle (Fredriksson et al. 2009). Hoivapalvelujen kohdalla kyse ei ole tässä kohtaa ihan mistään pienimuotoisesta yrittäjyydestä. Yhä useammin hoivapalveluja tuottavat paikalliset ja kotimaiset yritykset kätkevät taakseen jonkin suuremman konsernin, jolloin voidaan puhua jopa monikansallisesta tai globaalista hoivapalvelutuotannosta. Hoivapalveluista on siten tullut vakavasti otettavaa liiketoimintaa, johon pätevät markkinatalouden lainalaisuudet.

Koska kansalaisten palvelutarpeet ovat moninaistuneet, ostopalvelusopimuksia kunnan ja yksityisten toimijoiden välillä on kuitenkin pidetty välttämättöminä: kunnat eivät yksinkertaisesti kykene itse tarjoamaan kaikkia kuntalaisille suunnattuja palveluja etenkään pienissä kunnissa, joiden omat henkilöstöresurssit ovat pienet, tai toisaalta suuremmissa kunnissa, joissa palvelujen kysyntä ylittää tarjonnan. Tällöin palvelujen tuottaminen ostamalla ne yksityisiltä toimijoilta voi olla ainoa ratkaisu. Näiden muutosten myötä hallinnon rooli kunnan organisaatioissa samalla korostuu muiden toimijoiden kustannuksella (Fredriksson et al. 2009).

Kilpailuttaminen kieltämättä tuo kunnalle monia etuja, mutta ammatillista hyvinvointityötä tekevien tilannetta se ei välttämättä paranna. Palvelujen ostaminen yksityiseltä sektorilta käytännössä siirtää vastuun hoivatyöntekijöiden hyvinvoinnista yrittäjän harteille, samoin kuin vastuun yrityksen tuottaman hoivapalvelun laadusta. Esimerkiksi sairaankuljetus- ja kotihoitopalveluja on ulkoistettu kunnilta yksityisyrittäjille ahkerasti, jolloin riskit työn kannattavuudesta ja työntekijöiden hyvinvoinnista ovat siirtyneet näiden yrittäjien kannettaviksi.

Tutkitusti suuret yritykset menestyvät sos. ja terv.palveluiden kilpailuttamisessa pieniä paremmin, joten TEM:in vetoomukset paikallis- ja pienyrittäjyyden tukemiseen kuntien ostopalveluissa on osin harhaa, eikä anna oikeaa kuvaa hoivamarkkinoiden toiminnasta. Eräs muutama vuosi sitten haastattelemistani hoivayrittäjistä totesi suoraan, että kun haastatteluhetkellä voimassa ollut sopimus kotipalvelun hoitamisesta pian päättyisi hänen ja kunnan välillä, ei hänen yrityksensä – joka työllisti haastatteluhetkellä kymmenisen osa- ja kokoaikaista työntekijää suurehkossa suomalaisessa kaupungissa – enää lähtisi mukaan kaupungin ”ostopalvelusopimusralliin”. Yrittäjä selitti kantaansa sillä, että kaupunki oli yksinkertaisesti asettanut palvelun hintakaton niin alas, ettei palvelua tämän yrittäjän mukaan ollut mahdollista tuottaa laadukkaasti kunnan toivomin kustannuksin. Joku toinen yrittäjä kuitenkin mitä todennäköisimmin tarjoutui jatkossakin kyseisen kunnan palvelutuottajaksi – mitä todennäköisimmin työntekijöidensä jaksamisen ja palvelun laadun kustannuksella.

Hyvinvointipalveluiden kilpailuttaminen on kunnissa jo melko yleistä, mutta palvelujen palveluntuottajan järjestämisvastuun valvonta ontuu kuntien taholta vielä pahasti.

Palvelujen laadunvalvonnan puutteiden lisäksi hoivan ns. markkinadiskurssin toinen keskeinen ongelma koskee työn hintaa: kuntien palvelukilpailutuksen myötä markkinoiden ajatellaan voivan työllistävän yhä uusia henkilöitä hoivayritysten palvelukseen. Yksityisten palvelutuottajien tehtäväksi jää siis vastata kustannussäästöjen toteuttamisesta, mutta samalla alan työllisyyden ajatellaan jatkuvasti paranevan: eräät hoivatutkijat ovatkin huomauttaneet, ettei tämä voi merkitä muuta kuin entistä alhaisempaa palkkatasoa hoivatyöntekijöille (ks. Merenheimo 2010).

Kilpailuttamisen tuomat kustannushyödyt otetaan kuntapalvelujen kilpailutusretoriikassa usein itsestäänselvyytenä. Julkisten palveluiden kilpailutuksesta saadut tulokset ovat kuitenkin ristiriitaisia: esim. eurooppalaisissa vertailuissa kilpailutuksen ei ole havaittu johtaneen merkittäviin parannuksiin tuottavuuden lisääntymisessä tai kustannusten vähenemisessä, vaan päinvastoin markkinavetoiset uudistukset ovat jopa lisänneet kuntien hallinnollisia kuluja (Koivusalo 2003). Lakisääteisten peruspalvelujen kilpailuttaminen vaatii kunnissa taitoa palvelujen laadun ja niiden todellisten kustannusten arviointiin. On syytä kysyä, löytyykö tällaista liiketaloudellista osaamista tällä hetkellä riittävästi kunnista. Hoivapalveluiden – kuten kaikkien kuntapalveluiden – kilpailuttaminen on myös kunnallisdemokratian kannalta ongelmallista. Kilpailutus on pikku hiljaa muuttamassa julkista sektoria supermarketiksi, jossa kansalaiset muuttuvat kuluttajiksi sitä mukaa kun päätöksenteko siirtyy kuntapolitiikasta markkinoille. Kilpailutuksen tuottamilla säästöillä – sikäli kun tällaisia syntyy – on siis suora vaikutus kuntademokratian heikkenemiseen.

Hoivatyön uudet luokat ja hoivatyö piilotyönä?

Hoivatyöhön arvioidaan tarvittavan yli 100 000 uutta työntekijää seuraavien kymmenen vuoden aikana. Hoivatyöntekijöiden joukko onkin 2000-luvulla selvästi moninaistunut. Kun muodollisesti pätevistä ammattilaisista alkaa olla pulaa, on syytä pohtia, kaavaillaanko esimerkiksi hoiva-avustajien ammattiryhmästä nyt uutta hoivatyön paaria-luokkaa.  TEM ja STM ovat aloittaneet syksyllä 2010 uuden koulutusmallin sosiaali- ja terveydenhoitotyöhön. Tämän tarkoituksena on lisätä nopeasti edullisen henkilökunnan määrää hoivatyön kentällä: hoiva-avustajan koulutus on lyhyt täsmäkoulutus, johon on kokeiluvaiheessa haettu osallistujia lähinnä työvoimapoliittisen koulutuksen kautta eli uudelleen työllistettävien työttömien joukosta. Koulutus antaa henkilölle valmiudet kouluttautua edelleen lähihoitajaksi, mutta jo sellaisenaan hoiva-avustaja olisi pätevä toimimaan hoivatyön perustehtävissä, jotka liittyvät mm. asiakkaiden ruokailuun ja hygieniaan.

Eräät hoivatutkijat ovat arvelleet, että hoivatyöhön on muodostumassa yhä uusia näkymättömiä hyvinvointityöntekijöiden luokkia, joista yksi olisi edellisen lisäksi tukityöllistettyjen ryhmä (Tedre & Perälä 2010). Ns. välityömarkkinoilla työskentelevät tukityöllistetyt ovat edullinen ratkaisu alan työnvoimavajeeseen. Tämän työllistävän työn yhteiskunnallinen merkitys jää tutkijoiden mukaan helposti piiloon myös työelämätutkimukselta, vaikka osin myös tämän työn kautta on ollut mahdollista pitää kiinni pohjoismaiseen hyvinvointivaltioon liitetystä hoivalupauksesta, eli kohtuullisen hoivan takaamisesta kansalaisille (mt.). Herää kysymys, mitä jäisi jäljelle, jos ns. välityömarkkinoiden hoivaajia ei olisi? On myös syytä kysyä, missä määrin Suomen erittäinkin kohtuulliset sosiaali- ja terveydenhoitomenot ovat jo nyt tukityöllistettyjen ansiota.

Kolmannella sektorilla järjestöjen kautta tehtävä hoivatyö voi tuoda tukityöllistämistyölle statusta, kuten Silva Tedre ja Riikka Perälä (2010) arvioivat, mikä osittain kompensoi työn heikosta materiaalisesta palkitsevuudesta. Hoivatyön uusilla luokilla on tässä mielessä kansalasiyhteiskuntaa tukeva ja rakentava rooli. Tukityöllistetyt hoivatyöntekijät pitävät tehtäviään ja työtään useimmiten mielekkäänä ja arvokkaana. Sikäli molemmat osapuolet siis voivat periaatteessa voittaa. Toisaalta tukityöllistetyt hoivatyöntekijät voidaan samalla nähdä myös kontrolloivan sosiaalipolitiikan uhreina. Riskinä saattavat olla myös järjestöissä tapahtuva liikkeenjohdollisten oppien omaksuminen, ja tätä kautta tukityöllistettyjen työntekijöiden kohteleminen halpatyövoimana.

Omat haastattelut

Edellä olen kuvannut sitä, miten hoivayrittäjistä, omaisista ja tukityöllisistä on pikku hiljaa tulossa tai jo tullut hyvinvointivaltion tukijalka kuntien ulkoistaessa ja tehostaessa omia peruspalvelujaan. Esittelen lopuksi muutamia keskeisiä seikkoja, jotka nousivat esiin omassa tutkimusaineistossani.

Olen haastatellut tutkimuskollegoideni kanssa n. 30 hyvinvointityöntekijää, sekä muutamia hoiva-alan yrittäjiä ja omaishoitajia. Haastateltavien omat kokemukset sekä heidän kuvauksensa päivittäisestä työstään hoitokodeissa, sairaaloissa ja kotihoitotyössä syvensivät käsitystäni siitä, millainen logiikka toisten huolenpitoon ja hyvinvointiin tähtäävässä työssä nykyisin vallitsee. Yleisesti voisi todeta, että olosuhteet kentällä ovat haastavat, eikä hyvinvointityön taloudellinen palkitsevuus suhteessa sen aiheuttamaan fyysiseen ja henkiseen kuormitukseen ole häävi, oli kyse sitten kotipalvelutyötä tekevästä lähihoitajasta, päiväkodin lastenhoitajasta tai psykiatrisesta sairaanhoitajasta.

Haastatteluiden myötä tulin myös siihen tulokseen, että ammatilliset rajat eri toimijoiden välillä estävät helposti näkemästä monia ammatillista hyvinvointityötä tekeviä henkilöitä yhdistäviä elementtejä. Ammatillisten rajanvetojen kautta tapahtuva erillään pitäminen ei välttämättä ole aina mielekästä, varsinkaan silloin, jos yritetään saada tunnustusta työlle, jonka tekemisestä kaikkien hyvinvointi on niin elämän alkuvuosina, sen kriisipaikoissa kuin loppuhetkinä kiinni. Mielestäni sairaanhoitotyön ja hoivatyön rinnalla tai sen sijaan voitaisiin puhua enemmänkin laajassa merkityksessä hyvinvointityöstä, ja hyvinvointia turvaavasta työstä. Tällaiseen työhön osallistuvat monet eri toimijat, joiden työ koskee pienistä lapsista, vanhuksista ja fyysisesti sekä psyykkisesti sairaista huolehtimista. Tätä huolenpitoa, oli se luonteeltaan sosiaalista tai terveydellistä, yhdistää tietynlainen hoivan etiikka tai hoivarationaalisuus (ks. esim. Held 2006, Sevenhuijsen 1998, Henriksson ja Wrede 2008). Juuri tämä orientaatio tai asenne ja tietynlainen mentaliteetti suhteessa omaan työhön yhdistivät voimakkaasti haastattelemieni henkilöiden kertomuksia.

Haastatteluissani sairaanhoitajat, lähihoitajat, psykiatriset hoitajat, sairaankuljettajat, ym. toivat esiin turhautuneisuuttaan suhteessa siihen, kuinka heidän työnsä olosuhteet olivat usein epämielekkäät työn päämäärien kannalta. Haastattelemani hyvinvointityön ammattilaiset pitivät tehokkuuden mittaamista omassa työssään hyvin ongelmallisena. Hyvinvoinnin ja tehokkuuden mittaristot ovat järjestään mielivaltaisia, mikä tekee vaikeaksi keskustella hoivasta suhteessa kuntien taloudenpitoon. Numeerisen datan arvostus on kuitenkin korkealla, joten sellaista pyrittiin tuottamaan sosiaali- ja terveydenhoidon toiminnan ”tuloksista” keinolla millä hyvänsä. Esimerkiksi lastenhoidon puolella uudet hallinnolliset kontrollimenetelmät ovat johtaneet kaiken työn äärimmäisen tarkkaan kirjanpitoon, johon hoivatyön ja kasvatustyön ohella tulisi olla aikaa: eräs haastateltavista kertoi puoliksi tosissaan pohtineensa kollegoidensa kanssa sitä, pitäisikö lasten nenän niistämisetkin nykyisin käydä kirjaamassa johonkin järjestelmään. Leikinlasku auttaa työyhteisössä käsittelemään omaan työhön liittyviä epämielekkäitä käytäntöjä, mutta viestii samalla toimintaympäristöä koskevista muutoksista jotka voidaan kokea mielivaltaisina.

Erään toisen haastateltavan mukaan vanhusten hoivayksikössä laskettiin nyt päivittäistä vaippakiintiötä, 3 vaippaa/potilas. Kiintiön tarkkailu aiheutti työntekijöille ylimääräistä sovittelua ja sumplimista päivittäin, jottei asukkaita tarvitsisi makuuttaa märissä vaipoissa kohtuuttomia aikoja. Asukkaat saivat toki omakustanteisesti ostaa tarvittaessa lisää vaippoja, jolloin tilanne näiden asukkaiden osalta helpottui. Eräs kotisairaanhoidon puolella työskennellyt nainen puolestaan tuskaili sitä, kuinka asiakaskäynnit ihmisten kodeissa olivat toisinaan ahdistavia: hoitaja saattoi olla ainoa henkilö joka mielenterveyskuntoutujan tai vanhuksen luona säännöllisesti kävi, jolloin yhden ihmisen niskaan kaatui 15 minuutin käynnin aikana paljon muutakin kuin verenpainetulosten kirjaaminen, silmätippojen laitto ja yleisen terveydentilan tarkistus.

Olen tutkimuksessa sivunnut myös ajan käsitettä. Hoivatyö on luonteeltaan sellaista, että sitä on varsin vaikeaa ja jopa epämielekästä sovittaa teollisen työn lineaarisen ajan raameihin, oli kyse sitten informaalista tai formaalien järjestelmien piiriin kuuluvasta hoivasta (Bryson 2007). Tilastokeskuksen työolotilastot ovat 2000-luvulla kertoneet hyvinvointityössä koettavasta kiireestä (ks. esim. Järnefelt ja Lehto 2002, Lehto 2006). Kokemukset kiireestä viestivät siitä, että inhimilliseen vuorovaikutukseen nojaava ja hyvinvoinnin turvaamiseen tähtäävä työ sopii huonosti vallitsevaan käsitykseen työn taloudellisuuden ja tuloksellisuuden mittaamisesta – toisaalta nykyistä paremmin organisoimalla hyvinvointityötä voitaisiin myös jakaa ja suunnitella paremmin, jos vain työn temporaalinen luonne huomioitaisiin paremmin. Vaikka teknologista kehitystä ja sen tuomia uusia työvälineitä on pidetty monella tapaa jopa ratkaisuna hoivavajeen aiheuttamiin ongelmiin, ei teknologia haastateltavien mukaan ole ainakaan ajankäytön näkökulmasta ollut yksinomaan siunaus: tietotekniikan käyttäminen vie aikaa potilas- ja asiakastyöstä, ja keikkatyöläiset tuskailevat joutuessaan opettelemaan kerta toisena jälkeen eri kunnissa ja eri yksiköissä olevien moninaisten ohjelmistojen käyttöä.

Haastateltavieni kokemukset paljastivat hyvin sen, kuinka julkisissa hoito- ja hoivapalveluissa käytännössä tavoitellaan tehokkuutta prosessien valvonnalla, tarkalla kirjanpidolla ja ns. ”kaiken turhan” karsimisella. Yksikköjen johtajat ovat yhä useammin fyysisesti muualla kuin työyhteisössä läsnä, joten hoivatyötä kontrolloidaan ”kauko-ohjausmekanismein” (Fine 2007). Tämä tekee vaikeaksi huomioida ja arvioida kentällä vallitsevia todellisia olosuhteita. Johtoportaan käsityksen hämärtyminen näistä olosuhteista taas aiheuttaa turhautumista ja väsymistä työntekijöiden joukossa. Mitkään vaippakiintiöt ja nenän niistojen kirjaukset eivät nimittäin anna informaatioita kaikkein keskeisimmästä hyvinvointityötä koskevasta seikasta: siitä, millä tavoin työ hoivaajien ja hoivattavien kesken on tullut tehdyksi, ja missä määrin hoivan osapuolet ovat joutuneet venymään ja joustamaan omista toiveistaan ja tarpeistaan saavuttaakseen työlle asetetut ajalliset, määrälliset ja laadulliset odotukset. Se, mitä monet haastattelemani työntekijät tuntuivat kaipaavan, oli parempaa ymmärrystä ja sitä kautta lisää resursseja ja parempaa organisointia työllensä. Eräs haastattelemistani, parikymmentä vuotta alalla työskennellyt hoitaja totesikin, että ”varmasti meistä jokainen toivoisi, että sitten kun me itse tai joku läheisistämme on avun tarpeessa, meitä saisi hoitaa täysipäinen hoitaja.” Kentällä ollaan siis ihan aidosti huolissaan omasta ja kollegoiden jaksamisesta.

Päällimmäiseksi mieleen jäi haastatteluista kuitenkin työntekijöiden huoli työssään kohtaamistaan ihmisistä, ja tämä huoli tuntui olevan aito – vastaavanlaista eettistä otetta työhön kohtaa harvoin. Silti juuri hoivatyön kurjistumisesta ja arvostuksen alennustilasta näkyy jatkuvasti merkkejä sekä työelämäpoliittisissa ehdotuksissa ja linjauksissa että hoivatyön käytännön organisoinnissa. Oman tulkintani mukaan hoivatyön heikko asema kytkeytyy myös keskeisellä tavalla sukupuolijärjestelmän dynamiikkaan. Tietty naistapaisen työn ”ylistämällä alistaminen” liittyy niihin juhlapuheisiin ja korulauseisiin, joilla hoivatyötä tekeviä puhutellaan. Nämä arvostuksen ilmaukset eivät kuitenkaan kanna työn taloudelliseen arvostukseen saakka, sillä monet hoivaan sisältyvät tehtävät nähdään ”likaisena työnä”, jonka arvostus on vähäistä (Tedre 2004).

Haastatteluissa kävi myös selväksi se, mitä hyvinvointityöntekijät työssään arvostivat: hyvää työyhteisön henkeä, sekä asiakkailta ja omaisilta saatua palautetta. Hyvän ja onnistuneen työpäivän ainekset kasaantuivat pienissä hetkissä, vuorovaikutuksessa asiakkaiden, potilaiden ja omaisten sekä kollegoiden kanssa. Hoivatyön mielekkyys tuli arkisesta toiminnasta ja siinä tapahtuvista kohtaamisista, joille pitäisi pystyä luomaan tilaa ja aikaa – sekä kohtuullinen palkkio tehdystä työstä ja riittävästi käsipareja työtä tekemään. Arvostusta omalle työlle ja oman yksikkönsä työlle haastateltavani eivät edes odottaneet saavansa miltään arvovaltaisemmalta taholta – hoivatyön arkisuutta kuvasi hyvin erään haastattelemani sairaanhoitajan tokaisu siitä, että työ tuntuu ”vähän niin kuin kotiäidin hommalta”, ja että ”sen arvon huomaa vasta sitten, kun sitä ei ole kukaan tehnyt, eikä sitä siksi itsekään aina osaa oikein arvostaa”.

Lopuksi

Keskustelimme muutama vuosi sitten eräässä seminaarissa Itä-Suomen yliopiston yhteiskuntapolitiikan professori Eeva Jokisen kanssa tutkimuksestani, jolloin Eeva kuvasi hoivatyötä termillä prekaari kutsumus.  ”Hoivatyön markkinoita” kuvaavat nykyisin epävarmuus, yksilöiden ja perheiden – eli kuluttajien – oman vastuun ja taloudellisten resurssien korostuminen, sekä ankara hintakilpailutus ja tolkuton kustannustehokkuuden vaatimus. Nämä voi mielestäni varsin hyvin tiivistää juuri tuohon käsitteeseen, prekaari kutsumus. Samalla käsite nostaa esiin monessa hyvinvointiin tähtäävässä työssä toistuvan asenteen, jolla yksilöt sitoutuvat haastavissakin olosuhteissa huolehtimaan toisista ja kokevat näissä hetkissä oman työnsä tärkeäksi, ollen usein näkymättömissä ympäröivän yhteiskunnan parrasvaloista ja barrikadeilta, tuottaen vaikeasti mitattavissa olevaa hyvinvointia. Hoivatyö eroaa tässä(kin) mielessä radikaalisti vallitsevasta kulutusyhteiskunnan paradigmasta, joka puhuttelee jäseniään ensisijaisesti kuluttajina eikä sosiaalisina yhteisön jäseninä. Sitoutuminen hoivan eettisten periaatteiden noudattamiseen ja tästä seuraavien henkilökohtaisten uhrausten hinta voi kuitenkin olla kova, mikä näkyy mm. hoivan ammattihenkilöstön kokemuksissa työn raskaudesta ja uuvuttavuudesta. Tällainen eettinen ote suhteessa työhön ja toisiin ihmisiin on käymässä olosuhteiden johdosta aika harvinaiseksi, tehden hoivasta tässäkin mielessä prekaaria, epävarmaa.

Hoivatyötä tekee tulevaisuudessa yhä kirjavampi joukko ihmisiä joiden koulutustausta ja asema työmarkkinoilla vaihtelee paljon. Kun hoiva – tai laajemmin ajateltuna hyvinvoinnin tuottaminen –  puristetaan yhä tiukemmin taloudellisen tuottavuuden kysymykseksi, unohdetaan se, että kaikki inhimillinen toimijuus on alun alkaen ja loppujen lopuksi riippuvaista hoivasta: niistä inhimillisen vuorovaikutuksen hetkistä, joiden arvoa on mahdotonta mitata, ja joiden varaan hyvinvointimme rakentuu.

Kirjallisuus

Anttonen, Anneli; Valokivi, Heli ja Zechner, Minna (2009) Hoiva. Tutkimus, politiikka ja arki. Tampere: Vastapaino.

Bryson, Valerie (2007) Gender and the politics of time: feminist theory and contemporary debates. Bristol: Policy Press.

Fine, M. D. (2007) A caring society?: care and the dilemmas of human service in the twenty-first century. Basingstoke: Palgrave Macmillan.

Fredriksson, Sami; Hyvärinen, Olli; Mattila, Mikko ja Wass, Hanna (2009) Kilpailuttaminen poliittisena päätöksenä. Kunnat ja kilpailu –sarjan julkaisu nro 14, Kunnallisalan kehittämissäätiö.

Held, Virginia. (2006) Ethics of Care. Personal, Political, and Global. New York: Oxford University Press.

Henriksson, Lea ja Wrede, Sirpa (2008) Care Work in a Context of a Transforming Welfare State. Teoksessa S. Wrede, L. Henriksson, H. Host, S. Johansson and B. Dybbroe, (toim.) Care work in crisis : reclaiming the Nordic ethos of care. 1. ed. edn. Lund: Studentlitteratur,  131-152.

Julkunen, Raija (2006) Kuka vastaa? Hyvinvointivaltion rajat ja julkinen vastuu. Helsinki: Stakes.

Järnefelt, Noora & Lehto, Anna-Maija (2002) Työhulluja vai hulluja töitä?: tutkimus kiirekokemuksista työpaikoilla. Helsinki: Tilastokeskus.

Koivusalo, Meri (2003) Terveyspalvelut ja kilpailuttamisen kansainväliset ulottuvuudet. Teoksessa Eeva Ollila, Minna Ilva ja Meri Koivusalo (toim.) Kilpailuttaminen sosiaali- ja terveyspolitiikan näkökulmasta. Raportteja 276. Helsinki: Stakes.

Korpela, Salla toim. (2008) Yltäkylläisten pidot. Hyvinvoinnin tulevaisuus. Like.

Kröger, T. Leinonen, A. and Vuorensyrjä, M., (2009) Hoivan tekijät: suomalainen hoivatyö pohjoismaisessa tarkastelussa. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto.

Lehto, Anna-Maija (2006) Työpaineet ja kiirekokemukset. Teoksessa A. Lehto, H. Sutela & A. Miettinen (toim.) Kaikilla mausteilla: artikkeleita työolotutkimuksesta. Tilastokeskuksen tutkimuksia 244. Helsinki: Tilastokeskus, 249-272.

Merenheimo, Petra (2010) Sosiaalipalveluyrittäjyyden ehdot ja mahdollisuudet: ulkoistamiskeskustelun diskurssit palvelusetelityöryhmän muistiossa. Työelämän tutkimus 3/2010, 252—266.

Rasmussen, Bente (2004) Between Endless Needs and Limited Resources: The Gendered Construction of a Greedy Organization. Gender Work and Organization 11 (5), 506-525.

Tedre, Silva (2004) Likainen työ ja virallinen hoiva. Teoksessa Lea Henriksson & Sirpa Wrede (toim.) Hyvinvointityön ammatit. Helsinki: Gaudeamus.

Tedre, Silva ja Perälä, Riikka (2010) Työllistetyt – uudet hoivatyön näkymättömät) Työelämän tutkimus 3/2010, 298-304.

Williams, Fiona (2001) In and beyond new labour: towards a new political ethics of care. Critical Social Policy 21(4), 467-493.

Ylöstalo, Pekka, Heikkilä, Asko, Suurnäkki, Timo, Andersson, Bjarne, Vuoriluoto, Irmeli, Pekka, Toni & Marttila, Oili (2010) Kunta-alan työolobarometri 2009. Helsinki: Työturvallisuuskeskus.


[1] Hyvinvointityö on käsite, joka kattaa sekä sosiaali- että terveydenhoitotyön (ks. esim. Henrkisson ja Wrede 2004). Sekä terveyden- ja sairaanhoitoa että sosiaalista hoivaa yhdistää erityinen ammatillinen eetos tai hoivan etiikka (Williams 2001, Held 2006), joka suuntaa toimijuutta ammatillisessa hoivatyössä.

Facebook-kommentit
One Comment
  1. Pingback: Tweets that mention Helena Hirvonen – Hoivatyön logiikka 2000-luvun Suomessa -- Topsy.com

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *